תחומי התמחות

גמלת סיעוד

גמלת סיעוד מוענקת למי שעבר את גיל הפרישה וזקוק לעזרה שוטפת בחיי היום יום. הגמלה הזו מסופקת לחברת כוח האדם אשר מספקת את השירות של המטפל/ת למטופל ולא משולמת למבוטח בעצמו.

חשוב לציין כי גמלת סיעוד יכולה להיקבע זמנית או לצמיתות.

תנאי הזכאות לגמלת סיעוד:


1.גיל ותושבות: את/ה תושב/ת ישראל והגעת לגיל פרישה

2.הכנסות: גמלת הסיעוד נקבעת בהתאם להכנסות במידה וקיימות. סכום ההכנסה משתנה בהתאם למצב המשפחתי.

3.נחיצות עזרת הזולת במידה רבה: נחיצות עזרת אדם אחר בביצוע פעולות היום-יום בתוך הבית (כגון: הלבשה, רחצה, אכילה, טיפול בהפרשות, התהלכות בבית וכדומה), או שקיימת נחיצות להשגחה בבית למען בטיחות המבוטח ובטיחות הסובבים אותו.
לצורך כך, מתבצעת בדיקה תפקודית, תגיע אחות לבית המבוטח ותבדוק את מצבו.

4.שהיה בבית או בדיור מוגן: ניתן לקבל גמלת סיעוד הן לאדם השוהה בבית והן לאדם השוהה בדיור מוגן.
במידה ומבוטח מאושפז במוסד סיעודי, יהיה זכאי לגמלת סיעוד רק אם הינו שוהה במחלקה לעצמאיים או לתשושים.
אין זכאות לגמלת סיעוד במידה והמבוטח מאושפז במחלקה הסיעודית או מחלקת לתשושי נפש, בבית חולים גריאטרי או במוסד בו רוב הוצאות האחזקה ממומנות על חשבון גוף ציבורי (כגון: משרדי ממשלה, רשויות מקומיות וכדומה)

5.המבוטח לא מקבל גמלה סיעודית אחרת מגוף ממשלתי אחר, כלומר, לא ניתן לקבל קצבה לשירותים מיוחדים לנכים קשים מהביטוח הלאומי, או מקבל גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה, יש לבחור בין הקצבה שכבר מתקבלת לבין גמלת הסיעוד.

לסיכום,

במידה ויקבע המוסד לביטוח לאומי כי המבוטח אינו עונה על לפחות אחד מחמשת התנאים שפורטו לעיל, תביעתו לקבלת גמלת סיעוד תידחה.

במקרה כזה רשאי המבוטח לערער על ההחלטה לבית הדין לעבודה.

הביטוח הלאומי שולח תעודת "זכאי לגמלת סיעוד" לכל האנשים שאושרה להם קצבת סיעוד.

תביעת סיעוד

תביעת סיעוד המוגשות אל חברות הביטוח לא מעט פעמים נדחות. חברות הביטוח יעשו כל מה שהן יכולות על מנת לא לשלם את התביעה, ולכן לא מעט פעמים הן מנסות למצוא עילות לדחיית התביעה, מה שמוביל לכך שלא מעט אנשים אשר שילמו לחברת הביטוח לאורך כל חייהם מגיעים למצב בו הם לא מקבלים את הסיוע לו הם זקוקים דווקא במצב בו הם הופכים לסיעודיים וזקוקים לו.

לכן, במקרים כאלו חשוב לעבוד עם עורך דין מומחה בתחום אשר יתנהל מול חברת הביטוח ובמקרה הצורך גם ינהל תהליכים משפטיים מול חברת הביטוח על מנת למצות את מלא הזכויות המגיעות לכם.

מה חשוב להכין לפני הגשת תביעת סיעוד?

בכדי להגיש תביעת סיעוד בצורה נכונה ולנהל את ההליך מול חברת הביטוח חשוב מאוד לשמור את כל האישורים הרפואיים הרלוונטיים המעידים על מצבו של המבוטח.  האישורים הרפואיים הללו, חוות דעת מקצועיות, מרשמים ותוצאות אבחונים שונים, כל אלו יכולים לסייע מאוד בהוכחת מצבו הרפואי של המבוטח ובצורך שלו לקבל את קצבת הסיעוד המגיעה לו.

כאשר אתם פונים אלינו אנו בודקים את כלל הביטוחים בהם אתם מבוטחים, לרבות הביטוח הממשלתי מטעם הביטוח הלאומי, ובוחנים את סעיפי הביטוח עליהם אתם חתומים בביטוח הפרטי. בצורה הזאת אנו יכולים להעריך את כלל הזכויות המגיעות לכם ולפעול על מנת שאכן תקבלו אותן.

מה יכול לגרום לדחיית תביעת סיעוד?

חברות הביטוח עשויות לדחות תביעת סיעוד מכמה סיבות:

  1. אי עמידה בתנאי הזכאות, כאשר מדובר בהגדרה שלעיתים ניתנת לפרשנות ולכן עורך דין מקצועי יוכל להפריך אותה.
  2. אי גילוי – טענה של חברת הביטוח לכך שהמבוטח סבל מבעיה רפואית קיימת ולא הצהיר עליה כאשר חתם על מסמכי הביטוח, או לא חשף פרטים מסויימים (כמו עישון, שימוש בתרופות קבועות וכדומה).

שתי הטענות הללו מובילות לדחיה של כ 30% מתביעות הסיעוד המוגשות אל חברות הביטוח, אך אל תתייאשו. השירות המשפטי המקצועי שלנו נלחם עבורכם ומוצא את הדרכים הטובות ביותר להגיע לכך שאכן תקבלו את הזכויות המגיעות לכם.

הליך הגשת תביעת סיעוד

הליך הגשת תביעת סיעוד מורכב מכמה שלבים:

שלב ראשון: בדיקת תנאי הזכאות

לפני הגשת התביעה חשוב לוודא עמידה בתנאי הזכאות המפורטים בראש העמוד – תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה, מתגורר בקהילה, אינו מקבל קצבאות שירותים מיוחדים, קצבאות נפגעי עבודה או גמלה לטיפול אישי, הוא זקוק לסיוע או השגחה ועומד במבחן ההכנסות הקבוע בחוק.

שלב שני: מבחן תלות ADL

בדיקה אשר מעריכה את היכולת התפקודית של מגישי התביעה. במידה ומסמכי התביעה מאפשרים קביעה כזו לא יהיה צורך לעבור את הבדיקה אך במידה ולא יהיה צורך לעבור בדיקת יכולת תפקודית.

תובעים מעל לגיל 90 יכולים לבצע לפני ההגשה של תביעת הסיעוד בדיקת תפקוד על ידי גריאטר ואז הם אינם צריכים לבצע את מבחן התלות.

שלב שלישי: חישוב ניקוד הזכאות

פקיד התביעות מחשב את סך נקודות הזכאות שנצברו ועל פי זה קובע את שיעור הזכאות. ישנם מקרים בהם ניתן לקבוע את שיעור הזכאות על סמך מסמכים בלבד וגם ללא מבחן תלות.

חשוב להדגיש – בינואר 2021 נכנסה לתוקף הפעימה השלישית של הרפורמה בנושא גמלת סיעוד, הכוללת תוספת שעות טיפול למקבלי גמלת סיעוד ברמות 3, 4 ו-5. אלו שמקבלים גמלה ברמות האלו ומעסיקים מטפל צמוד מקבלים הגדלה של הקצבה הכספית המגיעה להם והזכאים לכך יראו את ההגדלה בסכום הקצבה באופן אוטומטי.

שלב שלישי: אישור גמלה זמנית או קבועה או דחיית התביעה

שלב רביעי: קביעת ההרכב של שירותי גמלת הסיעוד

הרכב שירותי הסיעוד אותם יקבל המבוטח נקבעים על פי המוסד לביטוח לאומי. ניתן למצוא גם באתר הביטוח הלאומי מחשבון אשר יסייע לבדוק את הרכב השירותים במסגרת הגמלה אשר אושרה לאותו מבוטח.

במידת הצורך: הגשת ערעור

במקרה בו התביעה נדחתה, או שהיא אושרה אך לא בהתאמה לזכאות האמיתית של המבוטח, ניתן להגיש על כך ערעור לוועדה מייצגת או לבית הדין האזורי.

חשוב מאד לעבוד עם עורך דין נכות וסיעוד מומחה בנושאים הללו, מדובר בלא מעט בירוקרטיה ולא מעט מבוטחים מפספסים בשל כך זכויות רבות המגיעות להם, וחבל.