תפריט
גמלת סיעוד מוענקת למי שעבר את גיל הפרישה וזקוק לעזרה שוטפת בחיי היום יום. הגמלה הזו מסופקת לחברת כוח האדם אשר מספקת את השירות של המטפל/ת למטופל ולא משולמת למבוטח בעצמו.
חשוב לציין כי גמלת סיעוד יכולה להיקבע זמנית או לצמיתות.
1.גיל ותושבות: את/ה תושב/ת ישראל והגעת לגיל פרישה
2.הכנסות: גמלת הסיעוד נקבעת בהתאם להכנסות במידה וקיימות. סכום ההכנסה משתנה בהתאם למצב המשפחתי.
3.נחיצות עזרת הזולת במידה רבה: נחיצות עזרת אדם אחר בביצוע פעולות היום-יום בתוך הבית (כגון: הלבשה, רחצה, אכילה, טיפול בהפרשות, התהלכות בבית וכדומה), או שקיימת נחיצות להשגחה בבית למען בטיחות המבוטח ובטיחות הסובבים אותו.
לצורך כך, מתבצעת בדיקה תפקודית, תגיע אחות לבית המבוטח ותבדוק את מצבו.
4.שהיה בבית או בדיור מוגן: ניתן לקבל גמלת סיעוד הן לאדם השוהה בבית והן לאדם השוהה בדיור מוגן.
במידה ומבוטח מאושפז במוסד סיעודי, יהיה זכאי לגמלת סיעוד רק אם הינו שוהה במחלקה לעצמאיים או לתשושים.
אין זכאות לגמלת סיעוד במידה והמבוטח מאושפז במחלקה הסיעודית או מחלקת לתשושי נפש, בבית חולים גריאטרי או במוסד בו רוב הוצאות האחזקה ממומנות על חשבון גוף ציבורי (כגון: משרדי ממשלה, רשויות מקומיות וכדומה)
5.המבוטח לא מקבל גמלה סיעודית אחרת מגוף ממשלתי אחר, כלומר, לא ניתן לקבל קצבה לשירותים מיוחדים לנכים קשים מהביטוח הלאומי, או מקבל גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה, יש לבחור בין הקצבה שכבר מתקבלת לבין גמלת הסיעוד.
במידה ויקבע המוסד לביטוח לאומי כי המבוטח אינו עונה על לפחות אחד מחמשת התנאים שפורטו לעיל, תביעתו לקבלת גמלת סיעוד תידחה.
במקרה כזה רשאי המבוטח לערער על ההחלטה לבית הדין לעבודה.
הביטוח הלאומי שולח תעודת "זכאי לגמלת סיעוד" לכל האנשים שאושרה להם קצבת סיעוד.
תביעת סיעוד המוגשות אל חברות הביטוח לא מעט פעמים נדחות. חברות הביטוח יעשו כל מה שהן יכולות על מנת לא לשלם את התביעה, ולכן לא מעט פעמים הן מנסות למצוא עילות לדחיית התביעה, מה שמוביל לכך שלא מעט אנשים אשר שילמו לחברת הביטוח לאורך כל חייהם מגיעים למצב בו הם לא מקבלים את הסיוע לו הם זקוקים דווקא במצב בו הם הופכים לסיעודיים וזקוקים לו.
לכן, במקרים כאלו חשוב לעבוד עם עורך דין מומחה בתחום אשר יתנהל מול חברת הביטוח ובמקרה הצורך גם ינהל תהליכים משפטיים מול חברת הביטוח על מנת למצות את מלא הזכויות המגיעות לכם.
בכדי להגיש תביעת סיעוד בצורה נכונה ולנהל את ההליך מול חברת הביטוח חשוב מאוד לשמור את כל האישורים הרפואיים הרלוונטיים המעידים על מצבו של המבוטח. האישורים הרפואיים הללו, חוות דעת מקצועיות, מרשמים ותוצאות אבחונים שונים, כל אלו יכולים לסייע מאוד בהוכחת מצבו הרפואי של המבוטח ובצורך שלו לקבל את קצבת הסיעוד המגיעה לו.
כאשר אתם פונים אלינו אנו בודקים את כלל הביטוחים בהם אתם מבוטחים, לרבות הביטוח הממשלתי מטעם הביטוח הלאומי, ובוחנים את סעיפי הביטוח עליהם אתם חתומים בביטוח הפרטי. בצורה הזאת אנו יכולים להעריך את כלל הזכויות המגיעות לכם ולפעול על מנת שאכן תקבלו אותן.
חברות הביטוח עשויות לדחות תביעת סיעוד מכמה סיבות:
שתי הטענות הללו מובילות לדחיה של כ 30% מתביעות הסיעוד המוגשות אל חברות הביטוח, אך אל תתייאשו. השירות המשפטי המקצועי שלנו נלחם עבורכם ומוצא את הדרכים הטובות ביותר להגיע לכך שאכן תקבלו את הזכויות המגיעות לכם.
מלבד פנסיית נכות שהיא נפרדת, על מנת לקבוע האם קשיש זכאי לקבלת קצבת סיעוד, יש לבצע בדיקת יכולת תפקוד. במקרים של החמרה במצב, גם לאחר שכבר הוגשה והתקבלה תביעת סיעוד, יש לבצע בדיקה מחודשת על מנת לבחון את היכולת התפקודית של אותו קשיש לאחר ההחמרה.
את הבדיקה הזו מבצעים על סמך מסמכים שצורפו אל התביעה (ולכן חשוב מאוד לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים), על בסיס בדיקה טלפונית מול הקשיש במידה וניתן ובמקרה שלא, נציגים מתאימים מטעם המוסד לביטוח הלאומי יערכו ביקוש אצל הקשיש בביתו ויבחנו את המצב.
לאחר גיל 90, ניתן לבחור בדיקה ללא תשלום על ידי רופא גריאטר מומחה במקום המעריך של הביטוח הלאומי. הרופא הגריאטר ממלא לאחר הבדיקה נספח בטופס התביעה אותו מגישים יחד עם התביעה.
במידה ולאחר הגשת תביעת סיעוד ואפילו לאחר קבלת הקצבה חלה החמרה במצבו של הקשיש יש להגיש בקשה לבדיקה חוזרת. חשוב לציין כי לאחר הבדיקה החוזרת, הקצבה לעולם לא תופחת. או שייקבע כי אין שינוי מהותי במצבו הסיעודי של הקשיש והקצבה תשאר כפי שהיא נקבעה קודם, או שהיא תוגדל, אך לא תתקבל קצבה קטנה יותר מהראשונה שנקבעה.
המצב היחיד בו לא ניתן להגיש בקשה לבדיקה חוזרת הינו במצב של קשישים סיעודיים אשר מקבלים קצבה ברמה 6, שהיא הרמה הגבוהה ביותר.
אם אושרה לכם גמלת סיעוד זמנית, יש להגיש בקשה לבדיקה חוזרת לפני שמסתיימת תקופת הזכאות עבור הקצבה.
אצל קשישים עד גיל 79 מתקבלת הודעה מטעם הביטוח הלאומי כחודשיים לפני מועד סיום הקצבה. במידה ולא חל שיפור במצבו הסיעודי של הקשיש, ניתן לפנות אל הביטוח הלאומי ולבקש להמשיך את קבלת הקצבה. כדאי לבצע את הפניה הזו מוקדם ככל האפשר טרם סיום תקופת הזכאות ולא להמתין לרגע האחרון.
אצל קשישים מעל גיל 80 יישלח איש מקצוע מטעם הביטוח הלאומי אל ביתו של הקשיש והוא יבצע את הבדיקה הנדרשת לבחינת המשך הזכאות לקבלת הקצבה. בגילאים הללו אתם לא צריכים להגיש בקשה לבדיקה חוזרת, זה מבוצע באופן אוטומטי.
הליך הגשת תביעת סיעוד מורכב מכמה שלבים:
לפני הגשת התביעה חשוב לוודא עמידה בתנאי הזכאות המפורטים בראש העמוד – תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה, מתגורר בקהילה, אינו מקבל קצבאות שירותים מיוחדים, קצבאות נפגעי עבודה או גמלה לטיפול אישי, הוא זקוק לסיוע או השגחה ועומד במבחן ההכנסות הקבוע בחוק.
בדיקה אשר מעריכה את היכולת התפקודית של מגישי התביעה. במידה ומסמכי התביעה מאפשרים קביעה כזו לא יהיה צורך לעבור את הבדיקה אך במידה ולא יהיה צורך לעבור בדיקת יכולת תפקודית.
תובעים מעל לגיל 90 יכולים לבצע לפני ההגשה של תביעת הסיעוד בדיקת תפקוד על ידי גריאטר ואז הם אינם צריכים לבצע את מבחן התלות.
פקיד התביעות מחשב את סך נקודות הזכאות שנצברו ועל פי זה קובע את שיעור הזכאות. ישנם מקרים בהם ניתן לקבוע את שיעור הזכאות על סמך מסמכים בלבד וגם ללא מבחן תלות.
חשוב להדגיש – בינואר 2021 נכנסה לתוקף הפעימה השלישית של הרפורמה בנושא גמלת סיעוד, הכוללת תוספת שעות טיפול למקבלי גמלת סיעוד ברמות 3, 4 ו-5. אלו שמקבלים גמלה ברמות האלו ומעסיקים מטפל צמוד מקבלים הגדלה של הקצבה הכספית המגיעה להם והזכאים לכך יראו את ההגדלה בסכום הקצבה באופן אוטומטי.
הרכב שירותי הסיעוד אותם יקבל המבוטח נקבעים על פי המוסד לביטוח לאומי. ניתן למצוא גם באתר הביטוח הלאומי מחשבון אשר יסייע לבדוק את הרכב השירותים במסגרת הגמלה אשר אושרה לאותו מבוטח.
במקרה בו התביעה נדחתה, או שהיא אושרה אך לא בהתאמה לזכאות האמיתית של המבוטח, ניתן להגיש על כך ערעור לוועדה מייצגת או לבית הדין האזורי.
חשוב מאד לעבוד עם עורך דין נכות וסיעוד מומחה בנושאים הללו, מדובר בלא מעט בירוקרטיה ולא מעט מבוטחים מפספסים בשל כך זכויות רבות המגיעות להם, וחבל.